WYPEŁNIJ ANKIETĘ

Wypełnij ankietę, pomóż zwierzętom, popraw bezpieczeństwo na drogach. Dzięki Twoim informacjom będziemy mogli stworzyć mapy miejsc, w których najczęściej dochodzi do kolizji i występować w imieniu zwierząt o wprowadzenie skuteczniejszych rozwiazań problemu wypadków.

Ankieta służy zbieraniu danych na temat kolizji z udziałem zwierząt. Jest częścią akcji WWF Polska, „Zwolnij, zwierzę na drodze”, która ma na celu zwrócenie uwagi kierowców na problem wypadków z udziałem zwierząt oraz zmniejszenie liczby takich wypadków. Akcja WWF „Zwolnij, zwierzę na drodze” będzie trwała do końca września 2011 roku. Wyniki ankiety zostaną przekazane Generalnej Dyrekcji Ochrony Środowiska i Generalnej Dyrekcji Dróg Krajowych i Autostrad.

Wypełnienie pól oznaczonych gwiazdką * jest obowiązkowe.

  • 1. Data i miejsce kolizji

  • Data zdarzenia:

  • Godzina zdarzenia:

  • Miejsce zdarzenia - województwo: *

  • Nr drogi: *

  • Zaznacz na mapie miejsce zdarzenia: *

  • Proszę zaznacz właściwe:

  • 2. Zwierzę uczestniczące w zdarzeniu: Zwierzaki

  • Gatunek: *

  • Co się stało ze zwierzęciem uczestniczącym w kolizji: *

  • Jeśli w zdarzeniu uczestniczyło więcej niż 1 zwierzę, napisz ile z nich zostało rannych, ile zginęło oraz ile zbiegło:

  • 3. Pojazdy uczestniczące w zdarzeniu

  • Czy pojazd został uszkodzony?

  • Szacunkowy koszt naprawy

  • 4. Osoby uczestniczące w zdarzeniu

  • Czy kierowca lub pasażerowie zostali ranni?

  • Liczba osób rannych: *

  • Czy kierowca lub pasażerowie zostali śmiertelnie ranni?

  • Liczba osób śmiertelnie ranna: *

  • 5. Zgłoszenie zdarzenia

  • Czy zdarzenie zostało zgłoszone odpowiednim służbom? *

  • Jakim:

  • 6. Warunki drogowe, otoczenie

  • Pora dnia:

  • Warunki pogodowe:

  • 6.3. Otoczenie drogi (proszę określić dla obu stron drogi)

  • Prawa stronaDroga

  • Lewa strona


  • Skąd dowiedziałeś/łaś się o akcji WWF „Zwolnij, zwierzę na drodze!”

  • Czy chcesz podzielić się swoimi spostrzeżeniami odnośnie wypadków z udziałem dzikich zwierząt?

Do początku

Przeczytaj specjalny poradnik dla kierowców!

Twój udział w ankiecie pomoże zwiększyć
bezpieczeństwo na naszych drogach.

 

Instrukcja wypełnienia ankiety: